• 【小完醫師專欄】措手不及的道別

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    解釋病情變成最急迫的事,總不能還不知病情,來不及和家人道別,就發生威脅生命的併發症,家屬必定難以接受。   我替病人開個家庭會議,先解釋病情給家屬知道,然後請家庭成員,包括病人本人都一起來聽、來問。

    一個五十歲左右的病患,來到台大醫院的病房。壯碩的體格,飽滿的精神,對於自身的病情侃侃而談,絲毫看不出來他就是病人。
     
    臨終
     
    因為是B型肝炎帶原者,求學期間就立志進入醫療服務界。當時經營一傢俬人檢驗所,每個月都幫自己做肝功能、甲型胎兒蛋白、腹部超音波檢查,十多年來如一日。然而,一個月前的甲型胎兒蛋白還正常,最近一次卻突然飆升到數千,因而來台大醫院進一步檢查。
     
    這位患者是我當住院醫師的第一位病患。在主治醫師來巡房前,已經幫病患安排了該做的檢查,然後總醫師小心翼翼地做著超音波,判讀超音波時看不到一整顆典型的肝腫瘤,但是一小點一小點低回波的表現,就是不正常……
     
    最後超音波的結論是少見的瀰漫型肝癌,整個肝到處是癌細胞,已經無法像處理單一腫瘤的方式一樣,開刀直接切除或用栓塞方式來殺死肝癌細胞。
     
    我的第一位新病患就要由我來判定來日不多嗎?
     
    肝癌
    (圖片來源:photo AC)
     
    一個月前還覺得健康良好,一個月後的今天卻面臨不得不討論生死問題。病患無論如何都無法接受這樣的審判。
     
    「除了超音波之外,還有電腦斷層能夠更詳細評估。」對一個年輕的住院醫師來說,也只能藉由還有其他檢查還沒做,先緩一緩對病情的解釋。
     
    「瀰漫型肝癌,肝癌細胞侵犯到下腔靜脈。」電腦斷層的結果一出爐,宛如這次住院的所有檢查、治療都已經告一段落。確定無法開刀、無法栓塞、無法放射線治療,傳統化療效果也不好。而且因為已經侵犯到下腔靜脈,病情隨時都可能有大變化。
     
    解釋病情變成最急迫的事,總不能還不知病情,來不及和家人道別,就發生威脅生命的併發症,家屬必定難以接受。
     

    我替病人開個家庭會議,先解釋病情給家屬知道,然後請家庭成員,包括病人本人都一起來聽、來問。
     
    「檢驗結果、診斷會不會有所錯誤?」
     
    「之後病情會如何演變?」
     
    「最後會如何死去?」
     
    因為多項檢查結果都是瀰漫型肝癌,診斷應該沒什麼好再質疑了。不想接受結果,只是為了再抱一線希望罷了。我斬釘截鐵的說診斷不會錯,因為這樣才能繼續討論下去。



     
    至於病情,B型肝炎、肝硬化、肝癌、以至於肝衰竭、肝昏迷,或是腹水、腹膜炎、敗血症。食道靜脈瘤破裂,肝癌破裂等等大出血緊急狀況,隨時都有可能威脅生命。甚至於形成腫瘤栓子,到處阻塞血管,肺栓塞、中風、心肌梗塞等。
     
    說了一大堆病情可能的演變,深怕漏掉,以至於日後發生病情變化時遭到質疑。病患和病患家屬聽進多少,我沒辦法知道,但是,我知道病情不樂觀,而且隨時會發生大變化,畢竟腫瘤不小,且極具侵襲性。
     
    然而,病人氣色看起來似乎還好,精神仍然飽滿,渾然看不出是病人的樣子。病人和家屬們的神情根本就認為我在嚇唬大家。我只得再次強烈的聲明,病人病況的危急決不是看表面的氣色,而是隨時可能發生爆炸性變化,就像吹氣球,外表是看不出什麼時候會爆炸的,而且現在就是正處於瀕臨爆炸的時候了。
     
    如此,病人和家屬才開始認真面對可能突然死亡的問題。
     
    家庭會議
     
    我直接切入是否做心肺復甦術的急救議題,因為我覺得這是可以預先討論的,而不是病危的時候才匆忙做決定。但是病人和家屬對於疾病的發生都還無法接受,都還認為現在討論這個還太早。
     
    以一個醫師的立場,當然以病人的自主性為優先,而不是一味地推動理念、改造思想。
     
    後來,病人同意接受實驗性化療,在收集完整病人身體狀況、肝功能、肝癌的資料的兩星期中,比較有充裕的時間和病人討論臨終前的緩和醫療照護,和最後的生命尊嚴等議題。
     

    利用插管、呼吸器等生命維持機器,只不過延長癌症末期病人臨終前的痛苦時間,對於個人自主性的活動幾乎等於零,如此的醫療作為,我們姑且稱為無效醫療。
     
    然而,當病人未簽立放棄急救同意書,醫師的立場當然是盡力急救,無效醫療便不會隨便中止,病人的痛苦就會隨著生命現象的維持而持續著。縱使生命現象穩定了,常因癌症末期的虛弱體力,而無法恢復完全自主性的生活,甚至需要長期用呼吸器維生。
     
    兩星期的不斷討論,看得出病患還在處於無法接受病情的階段。我要輪調到其他病房了,由其他住院醫師接下來照顧。
     
    三天後的晚間,台大醫院九五九五呼叫急救,病床就是這位病患的。恰巧我也正在其他病房值班,當我趕來這熟悉的病房,看到病人已經插管,接上呼吸器,同時正在輸血,肚子鼓得大大的,意識不清。病患家屬看到我,立刻拉著我,要和我討論病情。
     
    腫瘤破裂,腹腔內大出血!病人突然間右上腹一陣劇痛,接著就頭暈、呼吸急促、意識不清。大出血一定沒錯,當然腫瘤破裂是第一考量。無法開刀,無法進入腹腔止血,醫師能做的還有什麼?
     
    呼吸器、輸血只能說盡力,但是大出血的速度太快,腦部缺氧、心肌缺氧情況嚴重,縱使目前救回生命現象,但是將成為植物人,日後也會因為肝癌的問題未解決,而一個接著一個併發症而來。
     
    心律不整,血壓下降,持續實施心肺復甦術四十分鐘,仍然宣告急救無效。家屬經歷了這大陣仗的急救,沒人敢出聲說放棄急救。直到宣告急救無效,才從這令人震懾的氣氛中回神過來……
     
    每個人都有選擇權,如果不願意去思考臨終的議題,就等於放棄了自主的選擇權,只能依照一般常規行事。
     

    其實放棄急救,不等於放棄醫療,而是放棄無效醫療,讓臨終時的身、心、靈是寧靜的,不是痛苦的,不是掙扎的。不論選擇是什麼,至少有想過,有認真思考過,大家都會尊重的。
     
    自主醫療
    (圖片來源:pixabay)
     
     

    決定自己最後的路,不讓自己後悔,不讓家人擔心:
       
     

    本文作者 / 小完醫師
    國立台灣大學醫學系畢業。 台大醫院家庭醫學科住院醫師。 桃園縣龜山鄉衛生所主任。 目前開業中。
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