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臨終數週前的八個變化（上）－《不留遺憾的臨終照護》
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2019/09/27
作者 愛長照編輯團隊 -
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文／廣橋猛
如第三章所述，不同疾病死亡的過程也各不相同。不過，對於死亡前的變化，我們仍有許多應該事先了解的事。如果對此一無所知，我們很可能無法察覺病患的死期將近，也會對死前自然會發生的事感到困惑。透過了解人死前的變化，就可以學會如何減輕痛苦，陪病患度過人生最後一段時光。
▍癌症患者的體力會急遽下降
第三章我們提到，癌症患者在最後一刻都很有精神，然後身體狀況會急遽惡化這項特徵，開始惡化的時期，多半會是逝世前一至兩個月。
具體來說，就是本來能自理生活的人突然感到容易疲憊，連買東西都需要他人幫忙，或原本可以自己搭電車去醫院，卻突然得搭計程車去才行。像這樣體力跟過去差異很大的症狀，就是急遽惡化的開始，無法充分攝取營養，使外表看起來骨瘦如柴的情況，也發生在這個時期。
縱使是醫師也難以判斷人的剩餘生命，不過癌症患者數週內的預後，相對其他疾病要來得好預測許多。如果不能自行去廁所、食量極低，就能預估病患生命很有可能只剩下三週。
(圖片來源：istock)
▍行動變得困難、痛苦難以緩和
這段時期體力低下變得顯著，病患也難以再自理生活，例如自行外出或上下樓梯，在這段時期都會變得很困難。坦白講，到了這個時期，已經很難再回復體力了，即使安寧療護能緩和身體病痛，但沒有魔法可以解決體力低下的症狀。
面對訴說自己無法動、很痛苦的病患，我們醫師時常感到心痛不已。尤其是癌症患者的家屬必須臨時面對照護的問題，癌症患者更要在這之前做好準備。雖然直到惡化前都很有精神，但最後病情卻會急轉直下，因此必須事先做好準備，決定這段時期要怎麼度過，具體措施是事先申請安寧病房，以便能隨時入院，或透過長照保險申請居家照護等。
▍體力不支，睡眠時間增加
體力低下除了讓病患難以行動，也會縮短日間能夠活動的時間，想成嬰兒的午睡各位應該就能理解了。由於嬰兒沒有體力，所以需要睡午覺；即將臨終的人也會體力不支，身體自然會想要午睡。如果這時硬將病患叫醒，等於是強迫身體不休息，反而更加消耗體力。
對這樣的病患，我建議「不是讓病患整天醒著，而是讓病患在一天中有生活起伏：醒來時認真去做自己想做的事，休息時就好好休息」，這種生活我將其稱為「體力溫存療法」（圖4-1）。
▲圖4-1 體力溫存療法
▍食慾不振
死期將近，人能夠進食的量會減少，同時食慾減退，吞嚥能力也下降，這些都是體力低下導致的自然變化。如果硬是要患者吃東西，可能會因腸胃蠕動不好而吐出來或嗆到，導致誤嚥性肺炎，成為病情惡化的導火線。這時候很多病患或家屬會希望吊點滴來代替飲食，許多醫院對無法進食的病患也會採用點滴。究竟點滴是什麼樣的治療，又能期待多少成效呢？
點滴大致分成兩種，一種是從末梢注射，一種是從中心靜脈注射。末梢注射指的是最常見的點滴，留置針一般打在手臂上，除醫師外，護理師也可以進行注射，非常簡便。不過末梢血管很細，因此點滴的功用不是提供營養，主要是補充水分。這類點滴不能改善低營養狀態，比較像是為脫水的人補充類似運動飲料的成分。
另一種中心靜脈注射的點滴則是把留置針打在頸部、大腿根部等有粗大血管的部位，而且只有醫師才能進行注射。由於血管較粗，可以注入高卡路里的營養液。中心靜脈注射與末梢注射不同，不能隨意拔除或扎針，但是近年開發出看起來像是鈕釦，名為植入式人工注射座的裝置，只要埋到皮膚下，在必要時即可立刻注射點滴。
(圖片來源：pexels)
那麼點滴能發揮多少效果呢？若病患死期迫在眉睫，吊點滴不僅無法提供活力，身體還會不斷溢出水分，具體來說就是下肢浮腫、生痰、腹水增加等症狀。事已至此就不應該勉強吊點滴，本來想讓病患打起精神的點滴反而會折磨病患。
此外，點滴有延命的效果嗎？雖然眾說紛紜，但是我要向各位介紹一項研究（註11）。這項研究，把末期患者分成吊點滴與不吊點滴兩群人進行測驗，結果存活期都是相同的，即使注射的是高卡路里的點滴也一樣。
也就是說，無論是否注射點滴都不影響預後。我可以理解家屬想為病患多做一點事、多幫上忙的心情，但是從這項研究中，我能提供的建議是，既然點滴注射與否都不影響患者的飲食狀況，那麼與其讓身體積水、疼痛，還不如不要吊點滴，或是至少點滴劑量要維持在不會產生負面影響的程度。
註11
Bruera E, et al.:“Parenteral hydration in patients with advanced cancer:a multicenter, double-blind,placebo-controlled randomized trial.”J Clin Oncol. 2013 1;31(1):111-8.
繼續閱讀：
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作者／廣橋猛
本文經大是文化出版社同意後轉載，本書更多的精彩內容，請按此了解
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即將臨終的人也會體力不支，身體自然會想要午睡。如果這時硬將病患叫醒，等於是強迫身體不休息，反而更加消耗體力。 -
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