• 臨終數週前的八個變化(下)-《不留遺憾的臨終照護》

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    或許在臨終前數週,也就是睡眠時間增加、體力衰退、食慾下降、開始出現嚴重譫妄的時期之前,就是病患能夠明確表達自己意見最後的機會,在這之後就無法保證病患能夠再用言語順利溝通了。

    文/廣橋猛

     

    ▍譫妄症狀加重
     
    第二章我們解釋了譫妄的意思。當病患接受大手術住進加護病房時,發生意識不清,想要拔掉維持生命的管路,就是譫妄的典型症狀。
     

    病患會對時間、場所與自身所處的狀況感到混亂,這症狀到了病人生命末期時會頻繁發生,不論是病情惡化導致無法行動、內臟功能下降、腦部功能衰退等,都可能更常發生。日夜作息經常因此混亂,尤其夜晚更加嚴重。
     
    對家屬來說,可能對病患變了一個人的樣子感到驚訝,有時彼此之間溝通也變得困難重重。例如譫妄會導致患者不斷說出毫無邏輯的話,這時家人該怎麼辦呢?若是病患本人說他見到早已經過世的母親呢?
     

    正確答案其實是配合病患說話。由於病患本人相當認真,如果所說的話遭到否定、責罵就會感到受傷,反而會更加混亂。病患每天都會說不一樣的事,屆時再視情況與之配合即可,例如回答他:「真的嗎,你看到媽媽啦?」就是最好的回應。
     


    ▍與呼吸困擾對抗
     
    前面我們說明了
    癌症患者最後六十天的症狀,疼痛在初期便會產生,其他症狀在最後一至兩週內會突然加劇,其中呼吸困難對即將去世的患者來說,是最為痛苦的症狀。一旦呼吸有問題,不僅無法活動,如果二十四小時呼吸都不順暢的話,對病患而言,精神上的打擊會非常大。
     
    那麼呼吸困難從何時開始惡化呢?這裡有個將癌症患者與非癌症患者分別統計的研究(見下頁圖4-2,其出處見註12)。根據研究,
    癌症患者會在最後十天急遽惡化當然癌症種類不同,例如肺癌的話會在更早的時期就感到呼吸困難,不過就算好好靜養還是會有痛苦加劇的時候,這就是即將臨終的預兆。
     
    呼吸困難
    (圖片來源:photo AC)
     
    另一方面,
    非癌症患者的呼吸困難則會從三個月前就開始持續發作心臟病或肺病末期多會產生這樣的狀況。雖然每種疾病的時間長短各有差異,但可以說死期將近也就意味著必須與呼吸困難奮鬥。
     
    那麼有什麼樣的治療可以緩和呼吸困難呢?治療疾病源頭就不會感到痛苦,但很多時候無法順利如願。像這時候為了可以順暢呼吸,靜養、吸入氧氣以及服用適當藥物都是必要的做法。既然活動就會難過,
    那麼靜養就是最好的辦法,可是不能動就不能做想做的事,生活品質也會下降,這是應該極力避免的,因此氧氣與藥物療法都是必要的手段,我會在第五章詳細解說。
     


    ▍無法用言語表達
     
    應該有許多人都看過電視劇中,人在死前向家人留下遺言的場面吧。據說日本女演員小林麻央小姐在逝世前,曾向丈夫市川海老藏先生說「我愛你」才嚥下最後一口氣。那麼臨死前的人,真的可以對重要的人說話,或表達自己的意思嗎?答案是不行。
     
    雖然的確有人可以做到,但大多數人睡眠時間很長,在最後一天多難以進行適當的溝通和言語交流。在自家與病魔對抗的病患比較可能因為日夜作息正常,最後才能好好說話溝通。無論如何,越接近臨終,病患就越難明確用言語表達意見。
     
    或許在臨終前數週,也就是睡眠時間增加、體力衰退、食慾下降、開始出現嚴重譫妄的時期之前,就是病患能夠明確表達自己意見最後的機會,在這之後就無法保證病患能夠再用言語順利溝通了。
     
    什麼內容需要先傳達因人而異。有的人會像小林麻央小姐這樣直接對支持自己的家人表示愛意與感謝,也有人會留下書信表達心情。如果能事先決定自己的葬禮與遺產繼承該怎麼處理,並好好告訴家人,就能減輕他們的負擔。
     
    臨終
    (圖片來源:pexels)
     
    而我作為醫生最重視的,便是病患對治療的意見。治療方針基本上應該由患者自己決定,但是病患很可能臨終前意識不清,無法自行表達意見,這時候就會請家屬代為表達。此時最重要的,就是病患事前傳達的意願,若不清楚病患想怎麼做,當被問到是否要進行延命措施時,家屬也很難帶著自信回答;即使家屬決定不進行延命措施,也會抱持罪惡感,無法確信這樣是不是最佳的選擇。
     
    若病患能事先表示「我不想要造成痛苦的延命措施」,家屬就能尊重病患的意思,不帶罪惡感的做下這個決定。我希望各位都能重視這個時期的決定。
    病患向周遭傳達越多意願越好,因為屆時受到尊重的不只是病患自己,家屬也同樣能得到救贖。
     


    ▍止痛藥開始失效
     
    常有病患問我「真的能毫無痛苦的死去嗎?」為了讓病患安心,我都會回答:「我一定會讓您毫無痛苦的去世」,我的根據是
    緩和鎮靜這種治療。
     
    我聽說嗎啡常給人臨終藥、打一下就能輕鬆死掉等印象,這些是錯的。嗎啡並非臨終藥,打嗎啡也不會輕鬆的死去,更不是縮短生命的藥。嗎啡雖然是緩和疼痛的重要藥物,但無法緩和所有的疼痛,例如呼吸困難、譫妄就是難以承受、嗎啡也無法緩和的痛苦症狀,尤其是末期的譫妄有嚴重精神混亂的情況,不管用什麼抗精神病藥都可能無法讓病患冷靜。
     
    像這種痛苦無比又無計可施的時候,最後的手段就是緩和鎮靜。緩和鎮靜是一種用安眠藥試圖降低病患清醒程度的治療,各位可以想像成是手術前施打的麻醉。緩和鎮靜的核心概念是,既然醒著這麼痛苦,那麼只要睡覺就不會感到痛苦了。雖然有人質疑這種做法像是
    安樂死,但最近的研究(註13)結果顯示,適當的緩和鎮靜並不會縮短壽命。
     
    止痛藥
    (圖片來源:istock)
     
    鎮靜不只有陷入完全睡眠的深度鎮靜,也有只讓人發呆的輕度鎮靜,可以分別在早晨與晚上使用,例如日間僅用輕度鎮靜,晚上再用深度鎮靜讓病患好好睡覺。當然,可能發生輕度鎮靜無法緩和痛苦,必須隨時使用深度鎮靜的情況。有報告(註14)指出日本的癌症患者在臨終前,約有二○%的人必須持續採用緩和鎮靜。
     
    雖然鎮靜能輕易緩和痛苦,但讓病患自己陷入睡眠,可能就無法去做想做的事,所以在倫理上,這是非常難以下決心採用的醫療行為。若要進行緩和鎮靜,最低限度的條件是與其他醫護人員會談後,確認沒有其他治療手段,再取得本人或家屬的同意。
     
    不過,討論是否採取鎮靜時,無法保證此時病患能夠明確表達自己的意見,因此,病患事前若能表示自己是否想接受緩和鎮靜是最好的。我建議可以在事前,所有人一起商談「若到了回復困難的狀況,產生無法忍受的痛苦,是否要採取陷入睡眠以緩和痛苦的做法呢?」這樣家屬才能做出尊重病患意願的決定。
     
    或許有些意見認為提早進行溝通,可能會加重病患本人的精神負擔,不過以一般人為對象進行的調查(註15)中,大多數人都希望能事先了解有關緩和鎮靜的資訊。我想,大家會對臨終前緩和痛苦的治療有興趣,想事先了解並做出決定,應該是人之常情吧。
     

    ▲圖4-2 (非)癌症患者呼吸困難的歷程
     
    註12
    Currow DC, et al.:“Do the trajectories of dyspnea differ in prevalence and intensity by diagnosis at the end of life? A consecutive cohort study.”J Pain Symptom Manage.2010;39(4):680-90.
    註13
    Maeda I, et al.:“Effect of continuous deep sedation on survival in patients with
    advanced cancer(J-Proval):a propensity score-weighted analysis of a prospective
    cohort study.”Lancet Oncol. 2016;17(1):115-22.
    註14
    Maltoni M, et al.:“Palliative sedation in end-of-life care and survival:a systematic review.”J Clin Oncol. 2012;30(12):1378-83.
    註15
    Morita T, et al.:“Preferences for palliative sedation therapy in the Japanese general populations.”J Palliat Med. 2002;5(3):375-85.
     


     

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    不留遺憾的臨終照護:送走重要的人的方法,只有你能做到
    作者/廣橋猛
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