作者／鄧政維

▍案例

病人B因牙齒過度咬合、嚴重磨牙，造成牙齒過度磨損而飽受牙齒敏感之苦，因此前來甲診所求診，經A醫師診斷後，建議病人直接做牙套來改善敏感問題。結果不做還好，因為一做在裝假牙時，除了因牙套空間不足得修對咬牙外，裝完後還比沒裝之前更酸，病人回診時一直抱怨。此時A醫師竟然回應病人說，這種磨損嚴重的牙齒做牙套，本來就有可能會這樣，病人B一氣之下向衛生局投訴並提告。

▍分析與討論

「告知」是斷絕「醫療」與「糾紛」最重要的一個要件，告知或告知同意，相信是醫師非常耳熟能詳的事情，而且也知道照理說要先告知，或者需得病人同意才能開始醫療行為，但真正臨床上進行醫療行為時，往往就不是這麼一回事。有時沒告知、有時事後告知、或者有時事中才告知，甚至被告後才知，告知時點的差異，對於告知效果與該負責任輕重，也許差之毫釐，但往往失之不只千里了，老鄧就以此案例來說明。

事先告知病人可以處理的選項及其優缺點，然後再讓病人自己選擇，如果病人最後選擇做牙套，除了可在病歷記載上述內容，或者簽署假牙同意書保護自己外，其中以下兩種狀況，最好必須再度提醒病人。
 

1. 因為牙齒原本已嚴重磨耗，因此在磨牙的過程，可能因為齒量所剩太少，造成牙髓暴露（神經跑出來）時，便可能需要先經根管治療（抽神經）後，再完成牙套製作。
 

2. 如果未影響神經，但牙齒量不足夠牙套修型厚度，也許在裝戴牙套時，為避免假牙厚度太薄造成強度不足，或許得修磨一下對咬的自然牙，來獲得假牙足夠厚度及適當的咬合位置。此時有的病人對咬牙會有短暫敏感現象出現，但通常經過一些時間就會恢復。

(圖片來源：pixabay)

▍告知在治療中

因為事前僅告知病人做假牙這選項外，其他也就沒多說，病人當然也沒多問，結果當在裝置假牙時，這才發現假牙再修下去可能假牙會破洞。於是當下告訴病人此情形，並且告知他為達到假牙可裝置之結果，需要調整對咬自然牙來獲得足夠空間裝牙，否則假牙太薄會破掉。
 

病人當下或許有些疑慮，不過牙醫師通常會背出一套經典台詞，這是醫療常規，而且教科書上也都是這樣寫的，例如這種處置方式是合法合理的處理模式等等說詞。此時病人能說什麼？難道就不做了嗎？通常還是只好同意，因為頭都洗下去了。於是在真牙、假牙彼此互爭空間中，假牙終於完成黏著上去。

▍治療後仍未告知

從一開始做假牙，試假牙、修對咬，裝上假牙完成黏上後，通通沒告知病人這回事。就連事後再補告知的想法，更是一絲絲念頭也沒飄進腦中，覺得做假牙本來就是這樣啊，做了不夠空間，當然磨對咬，要不然呢？就算事後有問題，也是正常啊，本來做假牙就有可能會這樣，那是病人的問題，我又沒錯。
 

如果給大家選，我想大多醫師都會正義凜然的選「治療前就應告知」這個選項，但實務及臨床上看到最多的卻是治療中才告知，或甚至治療後還不告知的狀況。
 

不管在調解或處理醫療糾紛時，對於這類狀況，因調對咬牙事後造成病人對咬牙敏感，甚至敏感到無法使用，或者病人質疑，為何要修真牙等相關問題時，最常聽到醫師義正詞嚴，神情肅穆的解釋說，為避免假牙破裂，需獲得足夠空間裝假牙，當然只好調對咬牙，書上或老師都是這麼教的，我是照規定處理的，當然沒有錯。但真的沒有錯嗎？
 

其實面對這類問題時，醫師只說對了一半，對於空間真的不足，而得修磨對咬牙的狀況，雖然教科書或許有提到，但這是有前提的。前提是，你在擬定治療計畫時已預見且知道，在做假牙時這空間有可能會有一些不足，而有可能得需要調對咬牙。

(圖片來源：photoAC)

並且你也告知病人其他治療計畫優缺點，病人最後自願選擇了這項治療模式，並在病歷或假牙同意書上簽名，確認了解可能會有此情況，此時你才有資格及條件，因空間不足調對咬牙，因為你已充分告知及說明，並取得病人事先同意。
 

也許又有醫師說，可是我在裝假牙時要磨對咬之前，有先告知且獲得他同意啊。請注意，這種告知及同意是有瑕疵的，首先病人當下沒有足夠時間決定與理解目前真正狀況。
 

再者你此時告訴病人，這種調整方式是合乎書上寫的或老師教的，但你沒告訴病人，這是你造成的，因為本來這種類型嚴重磨牙的病人，就是因為珐瑯質被磨耗太多才敏感，你如果又建議他做牙套，一磨下去，空間當然就會有不足的可能。
 

但這一切原先是可避免的，除非病人一開始就瞭解其可能後果並堅持要做假牙，否則如果在最後假牙要裝的當下，你才告知及徵求病人同意有幾個病人會不同意？
 

(圖片來源：pixta)

▍老鄧給個說法

告知是醫師的義務，決定是病人的權利。不要以為病人一定知道或者病人不想知道，這些都與醫師無關，醫師的義務就是事前明白、清楚的告知病人他所需要知道的事，將充分訊息提供給病人，最後決定則是病人的權利。
 

請記得千萬勿倒因為果，許多醫師在抗辯自己的醫療行為合乎醫療準則或常規時，常常倒因為果。
 

就像此例，如果你只看結果，而且把它當原因，自己當然覺得在這個狀況下，只有調對咬才能解決，怎麼會有錯，但醫師一開始就忽略一件事，忘了提醒病人或自己注意，當選擇做假牙時可能出現的問題。
 

因為病人如果事先知道可能要調對咬牙、調完後可能會敏感或咬起來有機會造成更酸，他便有可能會拒絕你建議的處置方式，這才是真正的因，許多醫師真的都疏忽了這段，只有當醫師事前充分告知，並經病人同意後，這時調對咬牙的動作才有其正當性，而非一直只討論果，倒因為果，認為當上下牙空間不足，要做或裝假牙當然要調對咬牙，要不然怎麼做或裝假牙，別忘了所謂不得不調對咬的的果，其實是牙醫師自己種的因。
 

所以告知絕不是被告才知，當要進行醫療處置時，會因選擇告知的時間點不同，極有機會讓自己本來可能完美的療程，蒙上一層超不確定且危險的陰影。因此請養成習慣，治療前的告知真的最重要也最有效，告知真的不是要醫師被告後才知。

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 《做對3件事，不怕醫療糾紛、改善醫病關係》作者／鄧政雄 牙醫師

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