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在宅醫療是讓每個人「活出自己」的醫療─日本在宅醫療的發展過程－《在宅醫療 從cure到care》
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2017/09/13
作者 愛長照編輯團隊 -
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作者／余尚儒
家裡的瓦斯沒了，一通電話，瓦斯行就送到厝裡。家裡的馬桶壞了，自來水馬達壞掉，一通電話，水電工就上門。可是家裡有老人家生病，身體不舒服，出不了門，該怎麼辦？ 家裡有癌症末期的人發生狀況，就是一通電話，叫一一九嗎？
老一輩的人常說「請先生來往診」。「往診」就是醫師會到家裡看病，但現在台灣社會，幾乎看不到這樣的景象了。
早年因為醫師少、看病貴，不少人把小病拖成大病，非到真正嚴重到快不行了，才拜託先生來厝裡。因此，早期的往診，以急症較多。現在已經是慢性病的時代，醫師到家裡看病的內容，和過去應該有所不同了。
明年（2018）台灣即將進入高齡社會，六十五歲以上老人比率超過14％。再過十年就邁入超高齡社會，和現在的日本一樣，老人比率超過20％，換言之五人有一人超過六十五歲。
(圖片來源：pixta)
年紀大了，出門看病總有不便，是不是有更好的支援辦法呢？醫師到家裡看病在日本稱為「在宅醫療」，在台灣有人稱為「居家醫療」。
不過兩者還是有一段不小的差距。對日本人來說在宅醫療是一種較前衛新穎的醫療概念，定義是，支援在家生活的醫療或健康照護手段。
在日本不管是不是罹癌病人、是不是末期重症，只要有失能、失智或就醫不便的老人，甚至小孩，都可以接受「在宅醫療」。
在宅醫療的各種服務，涵蓋醫療與長照體系、服務的給付和推廣方法，並有財源來自醫療保險、長照保險以及地方政府或民間財團的資助。
2012年日本國家政策確立推動社區整體照顧後，在宅醫療成為「社區整體照顧」成功推動的必要條件之一，在宅醫療不僅是概念，也是政策目標。
「居家醫療」在台灣仍是一個嶄新且有些陌生的詞彙，來自2015年全民健保推出以基層診所為主的一項試辦計畫─「居家醫療照護整合試辦計畫」。
(圖片來源：pixta)
2016年升格為「居家醫療照護整合計畫」，擴大為醫院也可參與，但需要組成團隊，同時服務對象也刪除身分限制。
然而，這仍只是一種健保給付的計畫而已，並未成為政府的政策目標。1995年全民健保開辦之初，已經有給付護理師到家（包含機構）更換管路為目的的「居家照護」，也是屬於「居家醫療照護整合計畫」的一部分。
相對於日本行之多年的在宅醫療，台灣的居家醫療尚有很長的路要走。
▍ 日本的「在宅醫療」
到底「在宅醫療」如何在日本發展起來的？
首先，有關在宅醫療一詞的來源，有一說是在1994年，東京的柳原病院（在日本，醫院稱為「病院」，診所稱為「醫院」）為了照顧千住地區下町的居民，推出「二十四小時巡迴型在宅照顧」，這是一種結合醫療與照顧的全天候社區到宅照顧服務。
透過居家護理師與照顧服務員搭配的小組，每天分為四班，在千住地區內巡迴。當時，院長增子忠道醫師在國會答詢時，即正式使用了「在宅醫療」這一詞彙。
(圖片來源：pixta)
現代日本在宅醫療的發展概念，大多以1981年佐藤智醫師在東京成立NPO組織「ライフケアシステム」（Lifecare system， 簡稱LCS）開始。
LCS由家庭醫師提供二十四小時服務，也就是以「診所」為基礎的在宅醫療。1970年代，佐藤醫師便認為「疾病是在家可以治好的」和「我們自己的健康要靠我們自己守護」。
當時，日本的醫療保險制度沒有給付居家醫療，也不存在長期照顧的保險（介護保險）於是佐藤智便提出大家的健康需要大家互相幫忙的互酬性概念。進而成立LCS，採取會員制的家庭醫師在宅醫療與健康管理制度。
▍ 請醫師到家裡看病
在宅醫療既然是一種支援在家生活到最後的健康照護行為， 因此，不僅要照顧生命末期，也要積極預防慢性病併發症，以及失能、失智的退化，支持在家生活，好好終老。日本四國松山市蒲公英診所的在宅醫療達人─永井康德醫師常說：「在宅醫療是讓每個人『活出自己』的醫療。」
在宅醫療和醫院醫療最大差別在於空間，也就是醫療環境的翻轉。接受醫療服務的人對此感受特別明顯。
(圖片來源：pixta)
比方說，同樣住在社區內，在「自宅」接受在宅醫療利用者，可以維持原本習慣的生活方式，但是入住「機構」的在宅醫療利用者，多少需要改變既有的生活方式。
當我們說， 希望創造一個「在地老化」（aging in place）的社會時，指的就是「在地終老」的環境，讓長輩在盡量不改變既有生活模式狀況之下，迎向生命的最後階段。
與其說在宅醫療是以「人」為中心的醫療，不如說是以「家」為中心，以「生活方式」為重心的醫療。因此，實際從事居家工作的醫療人員，所見所聞的生命故事絕對比連續劇還豐富。
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在日本不管是不是罹癌病人、是不是末期重症，只要有失能、失智或就醫不便的老人，甚至小孩，都可以接受「在宅醫療」。在宅醫療的各種服務，涵蓋醫療與長照體系、服務的給付和推廣方法，並有財源來自醫療保險、長照保險以及地方政府或民間財團的資助。 -
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