• 【朱國鳳專欄】「在地老化」「介護保險」能借鏡到臺灣嗎?長野文彥:只有壓低老人的福利補助,日本才能反轉

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    台灣與歐日一樣,政府的長照政策都會面臨很大的瓶頸,就是「錢不夠、人也不夠」。在地老化不能只靠政府,必須「自助+互助+共助+公助」,而且要有一定的倚靠順序。 ​​​​​​​先求己、再求人,把長照福利當成其中一個支柱就好。

    上週去聆聽了一場衛福部主辦的論壇,論壇名稱是「台日在地老化」,我很用功地從早上坐到下午,因為我知道「在地老化」,可不是心想就能事成,而是需要很多支援配套。
     
    臺灣的
    長照2.0雖然也是以「在地老化」為目標,但是我認為,要先聽聽老得比台灣早的日本,在推動「在地老化」時,有沒有遇到甚麼瓶頸,才能對於我們的「在地老化」有正確的期待。
     
    論壇請來兩位「卡司」,一位是東京家政大學教育福祉學系副教授松岡洋子,她與一般只是待在「象牙塔」裡的學者不同,松岡教授是用「田野調查」的方式,實地研究長照領域的多種面向。
     
    另一位是社會福祉法人Hppinesu福祉會理事長長野文彥,旗下擁有40多項長照相關服務,長照產業的實戰經驗相當豐富。
     
    他們從日本帶來第一手的觀察,可以歸納出以下四種趨勢。
     
    在地老化
    ( 圖片來源:photo AC)
     

    ▍  趨勢1:機構逐漸退場,政府大力推動社區終老

     
    松岡教授指出,歐洲與日本政府都不約而同的推動在地老化,背後主要因素,其實都與財政負擔有關。
     
    丹麥為例,早年政府認為,在居住與照護合一的機構養老,比較安全、照護也較有效率,因此在1960年代大量興建護理之家等養老機構。
     
    但是1970年代發生了兩次石油危機,油價飆漲、全球經濟都出現停滯與衰退,貼補機構一張床的社福成本,高達2千萬日圓,很早就老化的歐洲,政府財政壓力大增。
     
    而且政府也發現,在機構終老,對於老人產生很大的衝擊。
     
    譬如老人的社會鏈結全部中斷,失去
    尊嚴感,生活自理能力更弱,每天過得像是一隻「鐘擺」,就只是在寢室與食堂之間來回擺動。
     
    於是從1980年代開始,政府不再興建養護機構,並且積極推動在地老化,將居住與照護分拆開來,也就是將養護機構提供的「24小時走動式服務」,分散到社區、送進去家裡。
     
    這個趨勢從歐日蔓延到台灣,從我國長照的補助項目也可以看到,主要集中在「
    居家照顧」與「社區照顧」。
     
    居家照顧
    ( 圖片來源:pixta)
     

    ▍  趨勢2:24小時走動式服務的推動難度高

     
    但是老人會被送到機構,就是因為家人無法提供全天候的照顧服務;
    要讓老人回家,或是說實現「在地老化」,成敗關鍵在於有沒有24小時的支援系統?
     
    松岡教授指出,日本也在推動「24小時走動式照顧服務」。

    譬如將原本一周只能到府兩次的居家服務,改為每天到府5~8次,但是縮短每次的停留時間。每次平均停留約10~35分鐘,如果只是去餵藥,甚至也有短到3~5分鐘。
     
    申請這種服務的老人,身上還會配戴一種
    緊急通訊裝置,特別是在巡迴訪視頻率很低的夜間,如果摔倒或是身體不適,可以立刻透過裝置通知照服單位。就像是住在機構時,可以立刻拉繩通知照顧櫃台。
     
    聽起來很美滿,但是松岡教授指出,日本推動「24小時走動式照顧服務」的成效不佳、進度緩慢,關鍵是
    照服員的投入意願很低。
     
    想想過去照服員在機構裡服務,只要穿過一條走廊,就能輕鬆移動到老人房間;現在要穿過馬路,甚至要開車、騎車,才能到宅服務。
     
    而且個案住家環境各異,不像養護機構都是制式的環境與設備,掌控熟悉度高。
     
    照服員的人力供給不足,再加上「24小時走動式照顧服務」也不是想申請保險給付,就能全部如願,如果符合申請資格的人不多,或是願意自費申請的人也有限的話,服務提供單位無法維持經濟規模,很容易就會出現經營危機。

     
    緊急通訊
    ( 圖片來源:pixta)
     

    ▍  趨勢3:介護保險給付項目縮水
     
    日本早在1994年間,65歲以上老人占比就已達到14%,正式進入所謂的「
    高齡社會」。
     
    由於需要照顧的老人越來越多,日本是透過「介護保險」制度,提供長照服務。
     
    在2000年正式開辦的「介護保險」,是由照管專員在一定的限額內,針對老人的照顧需求,提供一個服務組合的「套餐」,弱勢戶自費1成,一般戶自費2成。
     
    由於日本目前老人占比已經達到27.4%,早已進入「超高齡社會」,因此申請「介護保險」給付的金額也跟著暴增,從開辦初期的3.6兆日圓,到2016年已激增到10.4兆日圓。
     
    雖然保費也跟著不斷調漲,但是仍然無法應付如此沉重的財政負擔,因此日本政府必須進行制度改革,原本介護保險保障範圍包括「介護程度1~5」與「支援程度1~2」(也是按失能程度分級)。
     
    但是新制已將失能程度屬於「支援1」的長者排除在外,改由地方政府自籌財源。(我的感想是,如果住在稅收少的窮鄉鎮,大概也很難期待鄉鎮公所能籌到錢吧)
     
    還有日托給付也被刪除,因為日本政府發現,很多只是輕度失能的長者,只是到
    日照中心喝茶、聊天、唱歌,老人家雖然很開心,但是財政破大洞的政府,可就開心不起來。
     
    為了讓「介護保險」能夠永續經營,即使面臨反彈與抗議,日本政府還是堅持改革。而且依法「介護保險」每三年要進行一次「滾動式檢討」,只要財政壓力無法緩解,給付縮水、項目刪除,仍然是擋不了的趨勢。
     
    可以預見未來日照中心提供的服務,會以「
    自立支援」為主,老人家來到日照中心,不能只是喝茶唱歌,要努力做各種有助於減緩退化的運動。而且有礙於「自立支援」的家事服務,譬如打掃、洗衣等,都可能陸續被排除。
     
    自立支援
    ( 圖片來源:pixta)
     

    ▍  趨勢4:在地老化要靠「自助+互助+共助+公助」

     
    松岡教授與長野理事長的看法一致,認為
    台灣與歐日一樣,政府的長照政策都會面臨很大的瓶頸,就是「錢不夠、人也不夠」
     
    雖然論壇名稱叫做「在地老化」,但是兩位專家都指出「想兼顧財政健全與在地老化,是一個很大的挑戰」。
     
    因此松岡教授提出,
    在地老化不能只靠政府,必須「自助+互助+共助+公助」,而且要有一定的倚靠順序
     
    首先是「自助」,也就是自己的老後要先靠自己,譬如「自立支援」。松岡教授認為,日本在「介護保險」開辦初期,並未重視自立支援,也是後來財政負擔大增的原因之一。
     
    她還以歐洲為例,譬如歐洲照服員原本會協助長者穿一種減緩下肢浮腫的「抗靜脈曲張襪」,現在改成要老人自己穿,以免生活自理能力一直惡化。
     

    「自助」之後才是「互助」,也就是靠社區里鄰志工(聽到這裡,我的感想是,中年之前要敦親睦鄰、擔任志工,老後才有機會獲得回饋與協助啊)。
     
    「共助」是指「介護保險」,介護保險只能當作長照的第三順位倚靠,而不是全部。最後才是求助「公助」,也就是社會救助。
     
    長野理事長也認為,高齡化+少子化的日本,財政只會越來越困難,提供給長照的補助會越來越少,但是也已經七十高齡的他卻強調:


    「我認為未來只有壓低老人的福利補助,提高小孩與年輕人的福利補助,日本才會出現大反轉。」
     
    聽完這場論壇,我最大的收穫是,今日日本、明日台灣,面臨同樣困境的台灣,如果未來想要「在地老化」,即使政府努力勾勒美好的長照願景,我們最好還是參考松岡教授的建議,
    先求己、再求人,把長照福利當成其中一個支柱就好
     
    長照政策
    ( 圖片來源:pixta)
     



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      專欄作家|朱國鳳
    朱國鳳
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