• 醫療革命在你家

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    在真正走出白色巨塔前,醫護人員大多沒想過,對失能者而言,遮風避雨的家,已成危害健康的監牢。但要想讓醫療能量進到人人的家中,政策必須給予誘因、執行上必須整合───而這條路還很長。
      
    文/林怡廷
     
    53歲的陳俊銘(化名)自從
    中風出院後,15年來再沒出過家門,更別說是看病或復健。他住在台北市的老舊公寓,樓梯陡峭,中風的他無力攀爬;若要家人背上背下,則怕摔跤,後果不堪設想。
     
    加上家人忙於工作,不知道如何向外求援。「當初出院時醫生說要復健,但那時工作忙,」和他同住的二哥語氣無奈,「要怎麼照顧也不知道。」每當陳俊銘感冒、疼痛,家人就買成藥;他也因長期未就診和復健,四肢關節退化,大小便和坐臥都須由家人協助。
     
    但近90歲的媽媽和66歲的二哥體力逐漸無法負荷,還因照顧姿勢長期錯誤,腰部已提早退化。
     
    病人有病看不得、家屬照顧負擔增加,這對號稱擁有世界第一健保和醫療照護的台灣,顯得格外矛盾。

     


    ▍家,不再成照護黑洞
     
    如今,一場居家醫療的革命,正在展開。「你來不方便,我們就把醫療團隊搬到你家,」素有「醫界改革者」稱號的台北市立聯合醫院總院長黃勝堅說。
     
    在里長的帶路下,台北市立聯合醫院中興院區團隊,帶著醫療器材,每隔2、3週登門拜訪陳俊銘。院長劉志光幫陳俊銘看病開藥;物理治療師涂志明則發揮巧思,依家裡環境為他設計可行的復健動作,並教家人如何協助。
     
    居家醫療團隊的主動出擊,改善了陳俊銘的病況。現在,他能自己坐在床邊,也從畏懼到總是樂得以逐漸恢復功能的手,和團隊擊掌、打招呼。
     
    受惠的不只是病人,因為醫療人員走進家中,家人不再時常得向公司請假,帶長輩看病,也毋須折騰於車程來回、在醫院穿梭多個診間的費時費力。

     
    居家醫療更包含從生到死、從病人到家屬的關懷。

     
    居家醫療
    (圖片來源:photo AC)
     

    3月中,患有失智症,95歲的林玉鳳(化名)因癌末在家安詳地離世了。
     
    家人雖難過,但不心慌。在北市聯醫中興院區家醫科主任孫文榮的定期訪視下,奶奶接受了居家
    安寧療護,不再化療、吃藥增加苦痛;家人也知道遇到症狀變化,能撥打24小時諮詢電話求援,更做好面對死亡的準備。
     
    「媽媽的病情走下坡的時候會擔心,孫主任說放心,只要一通電話,不管是什麼時候都有人在,我們就安了,」照顧林玉鳳的媳婦也一改過去遇到症狀變化就往醫院急診跑的習慣,「送醫院,她累,我也累,」她說。
     
    走入家庭的醫療人員,關照的不只是病症,還有病人的整體生活和家庭。「醫學的專業就是關懷,它的目標是預防病人、家屬、醫療團隊受苦,」黃勝堅強調,「甚至是預防整個社會受苦。」
     
    黃勝堅會這麼說,不是沒有原因。根據美國研究顯示,接受居家整合醫療照顧的病人,在1年內的急診次數減少29%、住院率降低11%,節省醫療花費。目前台灣的
    失能人數約76萬人,隨著高齡浪潮襲來,2030年將達120萬人。唯有改變現行集中化、分科化的醫療,才能讓健保資源妥善運用。
     
    陽明大學衛生福利研究所教授李玉春分析,「根據數據分析,用健保資源最多的人約佔10%,用掉大概60%的資源。如果能把10%的人照顧好,可讓資源使用更有效率。」這一成的人,不乏行動不便或失能的多重慢性病、插管長輩。
     
    台灣發展居家醫療,起步較歐美、日本慢,但老化速度卻是全球第一,得加緊腳步。
     
    「台灣醫療長期躲在白色巨塔裡面,但社會在變,失能或壽終正寢的需求愈來愈多,集中式的醫療沒辦法提供這樣的服務,」黃勝堅焦急地說。
     
    這讓黃勝堅鳴了第一槍。他不以升格醫學中心為目標,反倒鼓勵聯合醫院七個院區,共600多個醫師、上千個醫事人員走出白色巨塔。截至今年2月,台北市聯合醫院系統有近百位醫師積極投入參與,照護人數則達1768人,佔了近全台灣接受居家醫療整合照護人數的四分之一。

     


    ▍歹勢,我不知你是這樣來看病
     
    但剛開始推動居家醫療,面臨很多挑戰。首要挑戰是醫療人員不願意走出舒適圈。
     
    黃勝堅在院內推動之初,就面對反彈聲浪,「醫療團隊多覺得『為什麼我們要出去』,」他說,「他們從不屑、反彈,然後消極抵抗。」北市聯合醫院中興院區泌尿科主任柯明中很有感。從醫26年的他,多待在診間或手術房,「出去並不方便,」他說出過去對居家醫療的想法。
     
    但柯明中試著走出白色巨塔後,感到慚愧,「我到了現場跟他(病人)說,歹勢,我以前真的不曉得你是這樣來看病。」
     

     
    因為他這才發現,患有小兒麻痺、雙腳萎縮的66歲門診病人阿國,多年來到醫院看診10分鐘,卻得大費周章。
     
    不只得碰運氣找願意背他下樓的計程車司機,到了醫院,阿國申請了NGO的陪同就醫服務,但有時醫院候診時間長,社工會催促行程,「他們就不會配合你啊,帶我去有時候會刁難,」阿國無奈地說。阿國還曾因此想在診間插隊,被重視先後順序的柯明中制止。
     
    「過去30、40年來醫療進步,但為什麼醫病關係愈來愈糟糕?因為醫師沒有回歸到『人』。如果是一群器官專家在照顧器官疾病,人跟人之間的關係怎麼會變好?」黃勝堅說,「這給醫師一個反省的機會。」
     
    「莫忘初衷,」當柯明中提起醫師的角色該是什麼模樣時說,「沒有一個人的心是不想幫別人的。」

     


    ▍不能只靠醫生佛心苦撐
     
    但改變不能單靠醫師的自省,制度改善是關鍵。目前誘因不足、費時費力是醫療人員不願投入的主因。
     
    以醫師為例,一次居家訪視費為1553點健保點數,雖然較一般看診的3、4百點高,但醫師一個上午頂多拜訪4、5個居家病人,對比診間動輒湧來數十位病人,誘因相對小;而車程往返、行政作業繁雜,都是阻礙。
     
    要讓醫師走出舒適圈,健保署開始尋思改善流程。健保署醫務管理組專門委員林淑範回應,支付標準已較過去提高,未來將陸續簡化令人詬病的行政流程,例如,外出看診已不須再另外向衛生所報備等。
     
    但更大挑戰在如何鼓勵基層診所,也投入這場居家醫療革命。

     



     

    ▍讓基層「土地公」成為主力
     
    「基層診所是地方上的『土地公』,土地公是管生也管死,」黃勝堅比喻。因為廣布全台的一萬多家診所,更能就近照顧街頭巷尾的居民,應該成為居家醫療的主力。但至2016年底,投入居家醫療計劃的診所僅596家,佔全台西醫診所的5.6%;相較於日本近2成診所參與,相差近4倍。
     
    因為台灣的診所醫師習慣單打獨鬥,但要執行居家醫療得先和其他醫療單位合作,組成三階段團隊、提供24小時諮詢電話、行政作業又繁雜等,讓他們裹足不前。
     
    北市聯醫則如「母雞帶小雞」,分享做法、協助處理行政程序,已鼓勵55家診所投入。「包括法規和申報流程,有問題就拋出去,總院長很快就會回覆,」萬華的開業醫師鄭維理,最初就是因此成為居家醫療的一員。
     
    台北市以外,診所加入居家醫療的風潮才叫開始。雖然健保署透過「家醫計劃」的評核指標鼓勵,但截至去年底,在414個社區醫療群中,投入比例僅有28%。
     
    另一大挑戰,則是醫療和社福之間長期缺乏整合。「過去長照10年計劃和健保沒有連結,長照就長照,醫療就醫療,」李玉春說。這讓病人獲得的是片斷的照護服務───醫療人員的診斷建議是一套,長照人員的照顧又是另一套。
     
    雖然長照2.0的17個項目中,特別納入居家醫療和出院準備這兩項醫療服務,讓失能在家也能獲得連貫的照護,真正補足社區化的照顧拼圖。但光是最基本的資訊整合問題就未解決。林淑範坦言,去年底建置的居家個案照護資訊共享平台,僅醫療人員能用,長照端仍無法取得相應資訊。
     
    高齡社會來臨,居家醫療革命已是進行式,但面對新舊問題交錯的健保與醫療體制,如何理出一條路,讓這場革命真能昂首闊步,為人們踏出高品質又安心的照護?正考驗當政者和醫界。(英文版請見english.cw.com.tw)


     
     

    原文經天下雜誌同意後轉載,
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