日本在宅醫療　生根台東

文／林怡廷
 
「你好像唐三藏來取經，」日本在宅醫療人員曾這樣對余尚儒說。34歲的余尚儒，是台東聖母醫院居家醫療主治醫師，也是台灣在宅醫療研究會召集人。
 
總戴著一副黑框眼鏡和帽子的他，喜歡看書，還曾夢想當個圖書館員。後來，他沒當圖書館員，反倒成了醫師；近年則因碰上居家醫療，成了醫界的「唐三藏」，看遍相關書籍，還踏上取經與實踐之路。
 
早在2014年，居家醫療概念仍未在台灣普遍時，余尚儒受到《在宅醫療改變日本》一書啟發，自告奮勇，以一年時間走遍日本，向不同在宅醫療醫師學習經驗。因為居家醫療在日本已較成熟。它納入日本國家醫療政策超過30年，且為因應高齡社會，日本在2012年擴大經費支持，這包含提高支付額度，並提撥近25億日幣（約6.3億台幣），設置在宅醫療實施據點及培育人才。
 
去年9月，這個「唐三藏醫師」帶著聽診器和一櫃書，從熱鬧的嘉義市繞過半個台灣，落腳4000人口、距台東市約1小時車程的無醫村───泰源及尚德部落；唯一對外道路，是只能容納一部車子通過的隧道。
 
余尚儒不往都市跑，卻往山裡去，那是因為他期待，居家醫療能同等延伸到偏鄉，「居家（醫療）希望的是，一個沒有圍牆的醫療，」而他更試著將日本經驗，在台東生根。
 
他最羨慕日本的在宅醫療和長照能密切整合。尤其，在失能或高齡者的生活中，「95％是長照，5％是醫療，」兩者缺一不可。整合的首要關鍵，是日本的醫療人員熟悉長照。但在台灣，「很多醫師對長照不了解，」陽明大學衛生福利研究所李玉春直指問題。
 

(圖片來源：photo AC)

 
余尚儒開始認識並連結長照資源。他就曾發現，病人常因傷口感染發燒、送醫，根本問題是「居服員2天才去1次，但一天要換4次藥，」他趕緊和照管專員聯絡，提高居服員的訪視時數等，有效減少感染。
 
第二個關鍵，則是醫療端和長照端的「資訊整合」。
 
余尚儒效法日本醫師，在病患家留記錄本，每次訪視後以簡單文字紀錄，讓來訪的居服員或家屬都能懂，更能提供連貫的照護；有些日本醫師甚至是透過電子系統，和長照人員分享資訊。
 
每週三傍晚，余尚儒還召集社工師、營養師、護理師、居服員、藥師等召開照護共識會議，醫療和長照人員面對面溝通病人狀況、擬定更適合的照護策略。「有醫護人員的建議，我們照顧起來也比較安心，」居服員林淑貞說。
 
參照日本經驗外，余尚儒發現善用部落的社區能量很重要。
 
照護共識會議上不難發現，台東聖母醫院社工師簡志龍對部落每個居民的生活狀況瞭若指掌，他的建議對醫療或長照人員很有幫助。31歲的他，是部落長大的孩子，2年前回部落擔任社工師。
 
「落葉歸根，要在部落內，」簡志龍道出許多部落長輩及他自己的心聲。但偏鄉醫療資源不足，一旦長輩生病，往返醫院困難重重，讓遠在外地工作的子女不放心。有的人索性把父母接到都市住，落葉歸根的盼望落空。
 
這讓簡志龍積極和居家醫療團隊配合，想讓照護完善，也預約自己的老後。
 

(圖片來源：photo AC)

 
尚德社區發展協會理事長陳人鼎也是部落「守護網」的一員。2年前，他在當地經營香草園， 「在外面打零工，不如就近上班，」為部落的健康中高齡長輩提供工作機會，解決經濟困境。
 
他也發現，長輩的大小病痛常仰賴成藥解決，「我們之前開玩笑，找不到人，你看三支雨傘標的罐子在哪，就可以找到他。」但小病易釀成大病，這讓他常主動擔任帶路人，引介居家照護團走入需要的長輩家，避免惡化。
 
「有這一層媒介在，居家醫療就容易進入社區，」余尚儒說，「這是一個很好的方式，不應該只是說醫院單方面想要提供服務，而是社區有需要，然後跟我們結合。」

▍制度失靈　大家自己想辦法
 
從工作、長照到醫療，部落的熱血讓長輩的安老出現一絲曙光。但余尚儒更期待制度的改善，讓一切落實。
 
例如，截至2016年底，台東縣僅有兩組居家照護團隊，且關山、成功到大武是全台唯一沒有照護團隊的次級醫療區。但有許多居民需要居家醫療，這讓他和照護團隊除了部落內的51位病人外，仍得奔波於部落外、南北近80公里的範圍，為近百人提供醫療服務。如何提升誘因讓更多偏鄉醫師投入，成了關鍵。
 
醫療和醫療間，及醫療和長照的整合也欠缺完善制度，多仰賴第一線人員的熱忱。余尚儒說，「這是制度失靈，讓大家自己想辦法，」照護會議也沒有專責人員負責管理，且管理費一年僅600元，讓落實與否成問題。
 
反觀日本，制度則較完善。例如，日本由照顧專員（care manager）專責長照和醫療的聯繫，從初次照護到有病況變化，都要召開會議討論。若醫療或長照人員無法如期出席，照顧專員能給予考評。
 
這突顯了台灣居家醫療要能好好落實，還有段路要走；這讓余尚儒憂心忡忡，也常投書媒體、期刊或出席會議發聲，這個唐三藏醫師至今仍未停下腳步。
 

原文經天下雜誌同意後轉載，原文請點此
 
 
繼續閱讀：
 
1. 在家終老不是夢台灣在宅醫療學會赴日取經
 
2. 在宅醫療是讓每個人「活出自己」的醫療─日本在宅醫療的發展過程


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