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繼續治療的意義是？爲什麼拔掉呼吸器會被當作「謀殺」？－《二十一世紀生死課》
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2019/03/04
作者 愛長照編輯團隊 -
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文／海德・沃瑞棋
雖然法律和倫理存在許多空白地帶，但病患和家屬偶爾還是能與醫生達成共識。如果病人疼痛無法減緩、病情已無力回天、預後極不樂觀，或是生活品質已嚴重受到影響，醫生在病人或家屬的提議下，是能予以「審慎怠忽」（judicious neglect）。
在私下交談時，醫師往往也會探詢家屬的想法，判斷他們是否有意採取「壯烈手段」（heroic measures，很巧，這也是個經常使用卻充滿爭議的詞彙）——這通常意味使用心肺復甦術和人工呼吸器。
上述作法曾是醫界行之有年的潛規則，直到一位花樣年華的女孩引起軒然大波。
凱倫・安・昆蘭（Karen Ann Quinlan）是紐澤西人，出事時二十一歲。參加派對之前，她為了穿上精心挑選的洋裝努力減重，但在派對上玩得興起，不只喝了幾杯酒，還吞了幾顆藥，最後在朋友面前不支倒地。
在此之前，昆蘭的人生平凡無奇，但從她癱倒在地那一刻起，她便徘徊遊蕩於生死之間，一再塗改死亡在現代的定義，她的影響之大，歷史上恐怕無人能及。
(圖片來源：pixabay)
* * *
凱倫・安・昆蘭生於一九五四年三月廿九日，出生地是賓州斯克蘭頓（Scranton）聖若瑟婦幼醫院（St. Joseph’s Children’s and Maternity Hospital），因為這間醫院專供未婚媽媽待產。凱倫出生一個月後，茱莉亞（Julia）和約瑟夫・昆蘭（Joseph Quinlan）夫婦填好表格，將凱倫領養回家。在出事之前，凱倫的人生大致分為兩段。
第一段人生就像一般中產家庭的乖女兒：她游泳、滑雪、約會、和家人一起望彌撒、上中學，還在當地一家陶瓷藝品店打工。可是被那家藝品店辭退之後，她的人生也開始變調。她不斷換工作，也越來越沉迷鎮靜劑和酒精。
一九七五年四月十四日那晚，凱倫看不出來有什麼異狀。她跟朋友跑去離拉克瓦納湖（Lake Lackawanna）不遠的法孔內小館（Falconer’s Tavern）玩。為了穿上她為那晚精心挑選的服裝，她已節食節水好幾天。忍飢挨餓算什麼？為了豔冠群芳全都值得。
到了酒吧，她喝了幾杯杜松子酒，也吃了幾顆隨身攜帶的鎮靜劑——結果一切走樣，她突然垮了。一個朋友趕忙載她離開，帶她回她和另一個朋友同租的住處。進門沒多久，他們愕然發現凱倫沒了呼吸。
從很多層面來看，凱倫的朋友發現她呼吸停止後的一連串行動，正顯示急救知識在短時間內變得多麼普及。
(圖片來源：pexels)
她的朋友開始為她嘴對嘴人工呼吸，好讓她的大腦獲得氧氣，最好還能恢復自主呼吸。只是醫生後來研判：她的大腦至少兩度缺氧十五分鐘。
她的朋友也立刻打電話通報緊急救護中心——又是另一項才出現沒多久的新服務。事實上，全美通用的緊急電話「九一一」，是到一九六七年才由總統執法與司法行政委員會（President’s Commission on Law Enforcement and Administration of Justice）建議設立的。
救護車馬上到了，將凱倫送往當地醫院，並接上人工呼吸器。身體檢查時，醫生發現她的瞳孔靜止不動，對光線刺激既不收縮也不放大，這明明是非常基本的反射動作，可是凱倫的瞳孔像定住一樣。在此同時，她對疼痛刺激也毫無反應。
凱倫入院三天後，主治醫師決定請神經科會診，於是當班的神經科醫師羅伯・摩斯（Robert Morse）來為凱倫檢查。在法庭紀錄中，摩斯醫師表示據他判斷凱倫已陷入昏迷，而且證據顯示她有「腦皮質剝除」（decortication），亦即大腦皮質發生大規模損害——從她腿部僵直、雙臂扭曲緊繃的狀態可以判斷。
凱倫的情況一直沒有改善，反而每下愈況。她入院時體重大約一一五磅，醫生為了幫她餵食，給她裝上鼻胃管。這種管子從鼻孔直通胃部，可以把食物或藥物送進體內。但儘管如此，凱倫的體重還是一直往下掉，短短幾個月就剩不到七十磅。凱倫的父母昆蘭夫婦都是虔誠的天主教徒，雖然愛女昏迷不醒，他們還是堅強以對。
(圖片來源：pixabay)
凱倫並不是第一個陷入這種困境的病人，但她成了最受矚目的一個。一般說來，家屬和醫生之間通常能達成共識，醫生有時也會片面決定不再繼續急救。
凱倫入院五個月後，約瑟夫・昆蘭終於請求醫師停止治療，並撤除呼吸器，但凱倫的醫生羅伯・摩斯和阿爾夏德・賈維德（Arshad Javed）予以拒絕。為了打消醫生對醫療訴訟的顧慮，昆蘭夫婦還特地寫了一份聲明，明確免除他們的法律責任。
可是兩位醫生依然婉拒，堅持不願撤除凱倫的呼吸器。
於是，入院時已骨瘦如柴的凱倫，就在醫院裡開啟了第二人生，她沒日沒夜地躺在病床，呼吸也始終得靠呼吸器。她的情況從表面來看不算特別，因為病情和她不相上下的病患所在多有。可是事態發展將她推向風口浪尖，死亡的面貌更因她一再改寫。
每一位參與照顧凱倫的醫生都同意她預後不佳，他們也都認為她從昏迷中甦醒的機率趨近於零。事實上，遇上凱倫這樣的病人，很多醫生都會願意接受昆蘭夫婦的提議，可是凱倫的醫生偏偏不作此想。
(圖片來源：pixabay)
這確實是個困難的決定，即使我現在重新思索這整件事，還是很難設想如果我是凱倫的醫生會怎麼做。一方面凱倫生活品質很糟，過得簡直不像個人。她得靠機器幫她呼吸，得用人工方式攝取營養，但即使如此，她還是只剩七十磅重。此外，當時根本沒有技術或治療能幫她恢復任何功能。繼續讓她接受這些「治療」有什麼意義呢？
她不會因此舒服一點，她的感知也不會因為這些機器而有所不同。
但另一方面，我們也都清楚凱倫懸在倫理和法律的真空狀態。醫師所受的訓練是自主思考，並依照判斷明快處置眼前的病人。醫師每天都得面臨好幾次倫理抉擇，而且從來不能逃避。
大多數時候，醫生是照著最符合自己道德良知的方式行事，決定之後便義無反顧，很少瞻前顧後或自我質疑。簡言之，醫師習慣衝鋒陷陣自行其是，因此一旦邁入未知的領域，驟然暴增的選項反而會讓他們四顧茫然。關於生命終點的倫理決定又尤其艱難，畢竟這裡既無前例可循，也無法律規範。
在凱倫的問題上，雖然醫生們一致同意她不可能好轉，但他們也明白自己在法律上立場尷尬：他們沒有權力撤除凱倫賴以為生的醫療處置。在此同時，他們也擔心停止照護措施會惹禍上身。他們就曾向媒體提過：有人警告過他們，如果他們真敢撤除凱倫的呼吸器，檢察官一定會以謀殺罪名起訴他們。
(圖片來源：pixabay)
這確實不是杞人憂天，因為這個案子並沒有法院判例可循。從某個角度來看，醫生們願意暫時擱置進一步的行動，試著從更廣闊的層面深思這個問題，的確是負責任的作法。
對昆蘭夫婦來說，這個決定其實也不容易。他們花了好幾個月思考這個問題，約瑟夫・昆蘭也和他的神父討論了好幾次。神父也同意撤除醫療照顧，畢竟凱倫幾乎不可能復原。幾番天人交戰之後，他們心意已決：繼續進行這些他們認定為「非常」措施（“extraordinary” measures）的照顧，絕不是凱倫樂見的。
於是，他們決定提起訴訟，將爭議送交法院裁決。
昆蘭夫婦也許沒有想過：他們提出的這項訴訟，會成為那個時代最重要的司法案件之一。不過判例似乎並不站在他們這邊：幾個禮拜以前，紐澤西法院才判一名卅九歲白血病末期婦女敗訴，否定她有拒絕使用餵食管的權利。
當時的社會氛圍也對昆蘭夫婦不利：對於移除末期病患維生儀器一事，社會大眾在情感上依然充滿不安與疑懼。摩斯醫生的律師巧妙運用這點：在開審陳述中，他將昆蘭案比做納粹暴行，其卑劣居心與使用毒氣屠殺猶太人無異。
位於紐澤西北部的莫里斯鎮（Morristown）原本沒沒無名，從喬治・華盛頓於一七七〇年代駐紮在此之後，便幾乎從美國大眾的記憶裡消失。
但審判消息傳出後，幾百名記者湧進莫里斯鎮大街小巷，在昆蘭家外或坐或站，伸頭張望，法庭旁聽席也立刻被他們佔滿。哈佛大學歷史系教授、《紐約客》（New Yorker）特約作家吉兒・勒波（Jill Lepore），在《幸福之家》（The Mansion of Happiness）中寫道：「凱倫・昆蘭案澈底改寫了美國政治史。昆蘭案後幾十年裡，各式各樣的內政議題都被轉化成生死議題——緊急迫切，無可妥協，而且完全沒有讓步空間。」
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作者／海德・沃瑞棋
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一方面凱倫生活品質很糟，過得簡直不像個人。她得靠機器幫她呼吸，得用人工方式攝取營養，但即使如此，她還是只剩七十磅重。此外，當時根本沒有技術或治療能幫她恢復任何功能。繼續讓她接受這些「治療」有什麼意義呢？ -
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