• 長照險有「不能說的秘密」?你一定要知道的三大重點、理賠定義

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    如果認真檢視長照險商品設計的沿革,所謂「長照險很難賠」,就會知道這個誤解停留在舊長看時期。
     
    時下與長期照顧保險相關的商品險種有三類,給付條件所定義的狀態不同,但有些銷售資訊基於對特定商品的偏好,對長照險實際保障定義和功能認識不夠完整。
     
    本文基於長期且深入的研究心得,揭示長照險的真正焦點。
     
    「長期照顧保險」(以下都簡稱長照險)是民國104年7月應金管會要求,將原本名為「長期看護保險」(以下都簡稱長看險)商品給予統一定名,並頒布示範條款,統一規範與理賠定義有關的「長期照顧狀態」與診斷評估之方法。
     
    長照險名稱之所以更改,與當時政府正在推動「長期照顧服務法」、「長期照顧保險法」有關,而商業長看險的給付條件、評估方法與政府推動的長照十年、長照保險法相當。而106年起實施的長照服務2.0,評估失能的方法仍然沿用長照十年。
     
    政府希望鼓勵國人投保商業長看險,彌補政府給付不足之處,因此,讓商業長看險內容強化修正並與政府長照保險統一更名,有其政策上變遷過程與考量(
    壽險公會函
     
    保障
    (圖片來源:pixta)
     
     

    ▍   長看險改為長照險,保障更明確
     
    修正並更名後的商業長照險,比修正前的長看險更明確,規範身體失能可採用巴氏量表進行,與政府長照服務給付採用的日常生活功能量表(ADLs)一樣,其所需進行的日常生活自理能力項目同為六項(
    衛福部評估方法),下表為對照:
     
    照顧險

    政府在政策上注重預防性措施,意指當失能者發生初期失能時便提供適當的支援,可減緩惡化,避免過早仰賴長期照顧。
     
    如輕度失能者,提供每月最高25小時的居家服務,最多每周一次居家護理、社區及居家復健,對主要照顧者提供一年14天喘息服務等等。如已達重度,居家服務補助時數提高為90小時/每月,喘息服務為21天/每年。
     
    商業長照險不賠輕度,也非要到重度才賠,允執厥中,於中度失能時開始理賠,因為這個時候保戶對長期照顧的依賴度開始升高。
     
     

    ▍   焦點一:長照險不難賠,中度啟動理賠
     
    如果認真檢視長照險商品設計的沿革,所謂「長照險很難賠」,就會知道這個誤解停留在舊長看時期。
     
    失能
     (圖片來源:pixta)
     
    在舊長看時期(約民國100年以前),有三種理賠定義型態(請參看文中舊長看險三種主要型態的理賠定義),第一型和第二型,都有共同的特徵:必須處於臥床狀態,同時其他生活自理項目有四項達二項以上,或六項達三項以上,沒有他人幫助下無法自己完成。
     
    無論是四項達二項或六項達三項,基本上可以定論為「癱瘓型長看險」或是「重度型長看」。意思是當沒達長期臥床狀態,比如坐輪椅,可說沒有機會得到理賠。
    第三型的評分方式,要達到最低等級250分以上的給付,條件也比新長看嚴格不少。
     
    後來新長看險修正了舊長看嚴格的定義,拿掉必須處於臥床狀態的前提,只要六項選三項即可,相當於長照十年的中度失能。
     
    新長看險的定義後來在長照險繼續沿用,至於其他的修正說明如前面所說。(對於長照險是否理賠很難,可參看文章「
    中風理賠實例」)
     
    新長看險
    (圖片來源:pixta)
     
    另一個對「長照險很難賠」的印象,來自申請外籍看護用
    巴氏量表鑑定,困難較高。事實上申請外籍看護所用巴氏量表是計分制,共10項項目,總分100分,80歲以下非特定身心障礙疾病病人,需低於35分才符合。但長照險不採計分制,只用其中六項評估,從巴氏量表狀態描述中與長照險條款定義相當即可(可參看文章「長照險理賠)。
     
     

    ▍   焦點二:長照險與殘扶險保障範圍功能不同
     
    在103年時,國內失能者有76萬人,其中包括26萬人失智。
     
    殘扶險商品設計以身體殘廢失能的生活保障為主,因有分期給付保險金的特性,類似長照險給付方式,因而有類長照險或長期失能險的稱呼。
     
    長照險保障範圍與政府長照服務給付的照顧範圍(身體失能、失智、衰弱)較相當,殘扶險保障範圍與勞工保險失能給付較相當,兩者本不相同,沒有可比較的相同基礎。
     
    殘扶險
    (圖片來源:pixta)
     
    ● 殘扶險
     
    殘扶險在身體失能程度的保障上,確實有優於長照險之處,比如眼、耳、口、鼻、軀幹、上肢、下肢等,在發生輕度、中度殘廢時,可能減損或喪失了謀生能力,但未必達需要人照顧狀態,殘扶險只要符合治療時間、定義條件下的診斷,就啟動給付。長照險則一定要符合需被長期照顧狀態。
     

    ● 長照險
     
    需要長照的人口以65歲以上老人為主,日、韓的長照經驗統計,腦中風與失智症造成的長照需求,約佔45%左右,其他需長照的原因,並非因為殘廢,而是衰弱、高齡、退化、骨折、關節疾病,或者僅因輕度殘廢。
     
    比如一腳髖關節因骨鬆骨折、股骨頭壞死、類風濕性關節炎侵犯等導致功能喪失,已經必須長期臥床,長照險較能提供周全保障。有不少人擔心失智問題,長照險也有相當完整而明確的給付定義和診斷方式。
     
     

    ▍   焦點三:不需長照,給付會暫停
     
    如果我們認同政府推廣長照服務給付的美意,也要認知長照服務給付會因健康情形改善,未達長期照顧狀態時,長照服務將隨之暫停。同樣的,商業長照險既然以需長期照顧狀態為給付條件,當健康改善,不需被照顧,自然會暫停給付。
     
    當然,有些傷害、疾病在較年輕的人身上發生時,透過積極治療、復健,有機會減少對他人生活上的依賴,甚至恢復一定程度健康,如腦中風、骨折。但高齡族群往往一直惡化下去。
     
    疾病
    (圖片來源:123RF)
    ▲老人家一旦髖關節障害無法治癒,往往從此臥床,生活大小事需要人幫忙
     
    其他如巴金森症、阿茲海默症,早被視為不可逆回,癌症末期、關節疾患、慢性肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、嚴重營養不良等等,老人家逆回機率低。
     
    人人都希望生病受傷要早日恢復健康,買保險的目的在轉嫁這些經濟負擔,當身體恢復到不需仰仗人照顧,是件值得慶幸的好事。反面說,當不再需要被照顧時,保險仍繼續理賠,其最大的壞處就是提高了全體保戶的保費。
     
     

    ▍   真正的秘密在這裡
     
    長照險有兩件事,很少被提及。
     

    其一,長照險給付年限常見12-18年之間,以15、16年型態最多對老人來說相當足夠,對越年輕的人則越可能不夠。

    其二、65歲以上老人長期照顧仰賴比例極高,而且有些傷病對老人損傷大、復原差,比如高齡衰弱症、滑到、骨折、關節疾患等等,長照險不論傷害、疾病、衰弱,符合需要長期照顧狀態就啟動保障。
     
    反之,越年輕,身心機能復原越快,對長照的仰賴度低,還沒達需被長期照顧狀態,還不能啟動長照險的保障。但年輕發生身體失能,可能會影響工作能力或嚴重到不能謀生,社會保險如勞保失能給付幫助較有限,殘扶險提供的正是補足社會保險不足的功能。
     
    規劃未來
    (圖片來源:pixta)
     
    因此,越了解長期照顧保險的實質保障功能,越能釐清自己的需要。如果擔心青壯、孩童幼年時期發生身心障礙後的問題,根本不太需要考慮長期照顧保險。如果擔心老後容易因病因傷害仰賴家人照顧,長照險值得認真看待它!
     
     

    ▍  舊長看險三種主要型態的理賠定義
     
    ● 形態一
     

    時常處於臥床狀態,無法在床鋪周遭以自己的力量步行,並符合下列四項狀態中之二項以上者:
     
    (1)無法自行穿脫衣服
    (2)無法自行入浴
    (3)無法自行就食
    (4)無法自行擦拭排泄後之大小便等
     

    ● 型態二

    六項自理生活能力:
     

    1. 無法在床邊附近步行
    2. 無法自己攝取食物
    3. 無法自己穿脫衣服
    4. 無法自己沐浴
    5. 排便始末不能自己為之
    6. 排尿始末不能自己為之

     
    第一級:經常處於臥床狀態,且六項全需他人扶助
    第二級:經常處於臥床狀態,且六項有三項以上需他人扶助
    第三級:經常處於臥床狀態,且符合甲,乙至己五項中並需有二項以上
     

    ● 形態三 

    行動能力障害:
     
    (1)需扶杖行走10分
    (2)需使用輪椅代步60分
    (3)完全無法行動100分
     

    臥床狀態障害:
     
    (1)大部分時間需要臥床10分
    (2)整日臥床但可自行翻身60分
    (3)整日臥床無法自行翻身100分
     

    攝食狀態障害:
     
    (1)需人餵食10分
    (2)鼻胃管灌食60分
     

    大小便情形障害:
     
    (1)部份需人扶助60分
    (2)完全無法自理100分
     

    沐浴障害:
     
    (1)部份需人扶助60分
    (2)完全無法自理100分
     

    更衣障害:
     
    (1)部份需人扶助60分
    (2)完全無法自理100分
     
    第一等:達550分者
    第二等:達400分者
    第三等:達250分者
     
    (本文整理自「
    怎樣買長照險」)
     



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