• 【王竹語專欄】臺灣老得太快了!借鏡荷蘭、德國、奧地利等七個國家,看看他們的長照怎麼做?

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    蔡英文總統已宣示長照財源將以稅收支應。醫師公會全聯會考察日本長照制度後表示,日本長照財源稅收及保險各占一半,經費都還嚴重不足,臺灣要用一點稅收就要開辦長照,未來如何讓長照走得長遠值得深思(臺灣醫界,2016)。
     
    *本文整理學者研究成果,簡單介紹幾個國家的長照政策與缺點,有興趣的民眾可依文末所附參考書目進一步瞭解。
     
    臺灣老得太快,但政府腳步卻一直太慢。
     
    人口老化
    (圖片來源:pixta)
     
    首先,臺灣長期以來資源不均。眾所周知:都市多於鄉村、平地多於山地、西部多於東部、本島多於外島。學者指出,加拿大透過Equalization Transfers之機制讓較窮的地方政府獲得較多的補助,可供我國重新檢討社會福利經費補助的參考(吳淑瓊,2002)。
     
    其次,蔡英文總統已宣示長照財源將以稅收支應。醫師公會全聯會考察日本長照制度後表示,日本長照財源稅收及保險各占一半,經費都還嚴重不足,臺灣要用一點稅收就要開辦長照,未來如何讓長照走得長遠值得深思(臺灣醫界,2016)。
     
    最後,如果只是把
    照服員視為「在專業人員指導下執行一些較簡單、基本的照護工作」,如何確保長照保險能提供穩定照顧品質,且平等實施於城鄉?在各界不斷呼籲提高照服員薪資時,這也需要列入考量。
     
     

    ▍  一、荷蘭
     
    荷蘭是最早實施
    長期照護保險的國家,1968 年施行特殊醫療費用保險法(the Exceptional Medical Expenses Act, AWBZ)。遇到的困難包括:
     

    1. 如何確保自願性團體的服務品質。
     
    2. 透過ISO9001及HKZ的認證是否就能確保照護服提供機構的品質?
     
    3. 公民權利的強調,以及社區化的照顧是否能取代專業的機構式照護?能否真正滿足民眾的需求?
     
    4. 隨著AWBZ成本不斷的上漲,荷蘭政府是否能有效的控制費用的成長,並減輕民眾的保費負擔?
     
    長照保險
    (圖片來源:pixabay)
     
    荷蘭政府為提升長照保險的服務效能,近年來已透過照護包(care level packages,zorgzwaartepakketten, ZZPs)的制度,依被保險人的服務效能來決定服務提供者的給付。適用於照護包的對象有下列七種( NBHI, 2007):
     

    1. 有身體疾病或障礙的人
     
    2. 精神障礙的老人

    3. 心理障礙者
     
    4. 生理障礙者
     
    5. 官能障礙者
     
    6. 精神障礙者
     
    7. 有嚴重社會心理問題的人

     
    另一個要面對的問題是:套裝的「照護包」(ZZPs)涵蓋的服務是否並不符合所有人的需求,而造成某些被保險人接受不完全適合的服務,形成服務資源的變相浪費?
     
     

    ▍  二、德國                  
     
    德國於1994 年立法通過長期照顧保險法,其特色有:
     
    1. 屬強制性保險,與健保分屬兩個系統,在德國各地區分別設立
    「長照基金」與「疾病基金」
     
    2. 請領資格以長期失能或身心障礙為條件,並經健保組織中的醫療服務部門的專業人員,到申請者家中依其居家及個人衛生條件、進食、活動及家事能力進行鑑定(依照顧需求程度分三級:有某種程度上的需求、非常需求、極度需求),通過鑑定後才能獲得給付。
     
    3. 另給付非專業照顧人員(例如:被照顧者家屬、非受正規護理訓練的照顧員)現金酬勞,亦為每週從事居家照顧超過14 小時的非專業照顧人員支付退休金保險的保費,並提供免費的在職繼續訓練。
      
    但其保費徵收之分配效果呈累退模式,對高所得者較有利,對中低收入者最為不利。且高所得者可選擇不加入以規避風險分攤之責任,因此重分配機制之效果未能發揮極致。
     
    長照基金
    (圖片來源:pixta)
     
     

    ▍  三、法國
     
    1. 居家服務內容:包括在宅協助、送餐服務、緊急通報、住宅改善、休閒服務、護理服務等。
     
    2. 居家服務類型:
    (1.)義務服務:由中央規劃且提供部分財源補助的服務,例如住宅改善。
    (2.)參與社會文化生活的服務:由中央出資獎勵高齡者俱樂部,進行各種老年人的活動。
    (3.)志願服務:由地方或其他社會福利相關團體設計提供,例如預防服務、休閒活動、生活援助、保健服務、餐飲服務等。
     

     
    ▍  四、日本

     
    社區整合型服務中心為服務主軸,在失能老人住家車程30分鐘範圍內(約為一個中學學區),建構結合醫療、介護、住宅、預防、生活支援等各項服務一體化之照顧體系。社區整合型服務中心由指定專業人員組成團體共同營運,再分別整合介護預防、介護支援服務,並提供綜合諮詢、權利保障等業務項目。
     
    服務內容包括家事服務、文書服務、醫療服務、休閒服務、精神支持、保健預防、復健協助、介護服務。其中介護服務,是由介護保險制度結合在宅服務與機構服務雙軌進行的,以居家訪視照顧、護理、復健、福祉用品出租、失智老人社區或機構日常生活照顧、購買福祉用具補助,以及居家生活環境改造津貼為具體項目。
     
    但缺點為專業照護人力分佈在城市與鄉間、離島地區間之差異頗大。且照護提供發展不均,過度偏重機構式照護。再者,照護給付排除現金給付方式,在既有專業照護人力不足下,有必要以現金方式支付家庭照護之提供,以補專業照護人力不足。

     
    介護
    (圖片來源:pixta)
     
     

    ▍  五、奧地利
     
    奧地利在1993年即已發展出一套長期照護補助系統。國家與地方在照護現金津貼補助部分是一致的,津貼評估的標準為:對生理、心理能力或知覺障礙者,至少需要6個月評估其永久需要;其次,評估個人需要1個月超過50小時者。評估分為7個等級:
     
    1-4. 每月超過50、72、120、180小時
    5. 需要相當高層級的照護
    6. 需要永久的管理
    7. 完全無法動
     
    津貼的主要目的是給獨立長者及失能者,在照護的購買上有更多來源,不論是
    要在他自己家中使用或是支付療養院的費用,均較要求社會救助為佳。然此新制度亦釋放相當多預算在地方社會救助預算上。
     
    老人津貼
    (圖片來源:pixabay)
     
     

    ▍  六、英國
     
    「社區中期照護」是英國老人健康照護體系一個嶄新的作為。以
    「盡量靠近家的照顧」為概念,提供整合性的健康照顧,而主要的達成方法是透過「醫療服務的延伸」與「以社區為基礎」的整合。
     
    社區照顧服務內涵以
    「促進自主」與「預防不必要的住院」為兩大主要目標,並經由提供嶄新且完整的服務架構,包括醫院、社區醫院、照護機構與社區式照顧來達成目標。
     
    值得注意的是各地方政府對安養照護需求之評估標準不一,以及對社會服務使用資格之資產評估標準不同,均違反照護使用之公平性。不同疾病種類因分屬醫療體系(NHS)與照護體糸,造成「相同需要,不同待遇」之水平式不公平。
     
     

    ▍  七、美國
     
    根據老人的照顧需求程度,提供不同的機構式照顧。由依賴程度最高至生活能自理之情形,依序規劃之機構類型為:
    護理之家、集合式老人住宅、輔助式生活、獨立生活住宅。
     
    採取民營化、分散化、參與化為主要策略目標,並讓照顧回歸社區。
     

    推展社區式照顧的目的即「去機構化」或「轉機構化」。除可節省政府財政支出,同時亦可讓老人留在社區中感受到更人性、更彈性的照顧情境。
     
    缺點為各州照護政策差異,造成地區間照護資源分配不均。且照護提供發展不均,過度偏重機構式照護。
     
    再者,長期照護主要仰賴私人財源,缺乏風險分攤機制。最後,由於嚴重財務障礙,照護可近性缺乏,長期照護費用快速增加。
     
    社區照顧
    (圖片來源:pixta)
     

    參考資料:

    • 柯文娟〈長期照護趨勢與模式探討〉;《國會》44卷9期,2016年9月
    • 長期照顧十年計畫2.0(核定本),衛生福利部2016年12月
    • 任呈岳〈德國長期照顧保險政策的啟示〉;《全民健康保險》117 期,2015年9月
    • 黃明發〈從全球化老人照顧之發展趨勢對臺灣長期照顧之省思〉;《社區發展季刊》148期,2014年12月
    • 劉見祥、吳秀玲 〈高齡化對全民健康保險制度之影響〉;《社區發展季刊》125期,2009年6月
    • 詹弘廷〈社區化長期照護的挑戰〉,埔里基督教醫院神經內科暨長期照護醫學部
    • 吳淑瓊《建構長期照護體系先導計畫》,內政部委託研究
    • 葉秀珍〈長期照護各國實施經驗之比較分析〉;《國家衛生研究論壇》

     
    長期照護
    (圖片來源:pixta)

     
     
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    專欄作家|王竹語

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      • 專欄作家 王竹語
      • 臺灣作家,臺中豐原人,筆名取法學自畢卡索。已出版著作:

        1.《醫生》(本書是2010年10月德國法蘭克福書展『臺灣館』展示作品) 2. 《我的整形世界》(天下文化,2006) 3. 《高科技健檢救你一命》(城邦集團原水文化,2006) 4.&5.《微笑看人生》、《無常看人生》(時報文化,2005) 6. 《尋找一首詩》(除了在臺灣出繁體版,簡體版由天津百花文藝出版) 7.《中國經典寓言的智慧》(晨星集團,2006) 8.《工作必勝!!戰國策》(晨星集團,2007)
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